ECMO Mannheim

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ECMO-Transporte

ECMO-Tranporte

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In einigen Fällen erlaubt der kritische Zustand des Kindes nicht mehr einen grund- oder luftgestützten Transport in ein ECMO-Zentrum. Dies gilt vor allem für Patienten bei denen nur mit sehr hohen Beatmungsparametern oder einer HFOV eine ausreichende Blutgassituation erzielt werden kann. Gleiches gilt für Patienten, bei denen ein ausreichender Perfusionsdruck nur unter kontinuierlicher und hochdosierter Infusion inotroper Medikamente (Katecholamine) aufrecht erhalten werden kann.

Unter diesen kritischen Ausgangsbedingungen wird jeder konventionelle Transport ein kaum kalkulierbares Risiko. Bei nur noch auf niedrigem Niveau stabilen Lungen- und/oder Herz-Kreislauffunktion kann jede, wenn auch nur geringe Komplikation während des Transportes die Situation gänzlich zum kippen zu bringen. Nicht selten endet ein solcher Transport dann mit dem unmittelbaren Versterben des Patienten, oder der Patient erreicht die Zielklinik nur noch mit schwerer hypoxisch-ischämischer Schädigung der Organsysteme. Voraussetzungen, die dann letztlich einen ECLS-Einsatz fragwürdig oder kontraindiziert erscheinen lassen.

Patientenverlegung

Eine Verlegung in ein ECMO-Zentrum ist dann indiziert, wenn der verantwortliche Intensivmediziner alle therapeutischen Möglichkeiten vor Ort ausgeschöpft hat und er das Letalitätsrisiko für den Patienten mehr als 50% einschätzt.

Eine  ECMO-Therapie wird derzeit nur auf wenigen Intensivstationen in der BRD angeboten, weshalb die Frage eines rechtzeitigen Transportes des Patienten in ein ECMO-Zentrum Bestandteil einer umsichtigen Therapieplanung sein sollte.

Die Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) hat eine Empfehlung für neonatal-Transporte, insbesondere wann ein ECMO-Zentrum konsultiert und die Verlegung initiiert werden sollte durch Datenauswertung der registrierten ECMO-Zentren erarbeitet. Wenn gleich auf Grund der unterschiedlichen Daten Leitlinien für den neonatalen Transport zu einer ECMO-Therapie nicht veröffentlicht werden können, steht außer Zweifel, dass eine frühzeitige Information des nächstgelegen ECMO-Zentrums und enge Kommunikation zwischen der Therapiegruppe vor Ort und der ECMO-Behandlungsgruppe unverzichtbare Grundlage für das Gelingen des Transportes darstellt.

Viele ECMO-Zentren haben Eintrittskriterien für die ECMO-Therapie auf der Grundlage eigener Parametern und Erfahrungswerte erarbeitet. Vor dem Aussprechen einer Transportempfehlung gilt es zu beachten, dass viele Kliniken weder über die technischen Grundlagen/Optionen noch ausreichend klinische Erfahrungswerte in der Therapie und dem Transport von potentiellen ECMO-Patienten haben. Generell haben Patienten die erst bei Erreichen der spezifischen Eintrittskriterien (Letalitätsrisiko 80%) transportiert werden, ein höheres Risiko unter dem Transport zu versterben, da bei dieser Konstellation eine weitere Verschlechterung häufig parallel mit einer Kreislaufdekompensation geht. Diese kann dann unter Transportbedingungen rasch in einer desolate Situation münden, da sowohl die diagnostischen als auch therapeutischen Mittel dann nicht mehr adäquat sind diese krisenhafte Situation zu beherrschen.

Wann das ECMO-Team in Mannheim informieren?

Fragen Sie nach der Verfügbarkeit eines ECMO-Therapieplatzes, wenn der Patient einem erweiterten medikamentösen (Katecholaminbedarf) und Beatmungsmanagement zugeführt (PIP 30 - 35mbar, FiO2 0.7 - 1.0) wurde und darunter lediglich paO2-Levels von 50 - 60mmHg erreicht werden oder nach Umstellung auf eine HFOV keine Besserung der pulmonalen Situation nach 6 Stunden eingetreten ist.

Warum sollten als Transportkriterien nicht die derzeit aktuellen ECMO-Eintrittskriterien zugrunde gelegt werden?

Kanto et al. publizierte 1994 eine Arbeit, wonach 12% der Patienten welche zu einer ECMO verlegt werden sollten unmittelbar vor oder während des Transportes in das ECMO-Zentrum verstarben*. Unter diesen Verstorbenen waren 32% Patienten mit der Diagnose Kongenitale Zwerchfellhernie. Wir empfehlen daher bei CDH-Kindern und einem sich ankündigenden ECMO-Bedarf eine entsprechende "Transportreserve" einzuplanen.
(* Quelle: Kanto WP: A decade of experience with neonatal extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr 1994; 124:335-347 ECMO-Transportteam Mannheim.)

Für den Fall, dass der Patient aus oben genannten Gründen durch das Behandlungsteam vor Ort nicht mehr transportiert werden kann, besteht die Möglichkeit den Transport durch ein Team der ECMO-Arbeitsgruppe durchführen zu lassen. Ist der Patient von einer inhalativen Stickoxidtherapie abhängig aber kreislaufstabil, kann das Mannheimer ECMO-Team den Transport unter Beibehaltung einer inhaltativer Stickoxidtherapie (iNO) durchführen. Hierfür steht eine Transport-Option der Firma INOVent mit exakter Dosierung und Überwachung des zugeführten Stickstoffoxid (INOMax®) zur Verfügung.

Bei kritischer Kreislaufsituation kann nach vorheriger Beratung mit dem Behandlungsteam vor Ort auch eine ECMO-Kanülierung mit anschließendem Transport unter laufender ECMO-Therapie durchgeführt werden. Hierfür steht dem ECMO-Team Mannheim ein speziell für Transporte konzipiertes ECMO-System zur Verfügung. Das Transport-System wurde bezüglich der benötigten Komponenten auf konsequente Miniaturisierung ausgelegt, so dass auch mit einem herkömmlichen RTW oder Hubschrauber der ECMO-Transport durchführbar wird. Da eine veno-arterielle ECMO neben einer sicheren Oxygenierung auch eine hervorragende Kreislaufstützung erlaubt, ist diese Kanülierung die Methode der Wahl für den Transport.

Weitere Info über Lufttransporte unter www.kits-deutschland.de.